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カテーテル治療 心房細動について

正常な心臓のリズムについて

心臓は全身に血液を巡らしている、筋肉でできたポンプであり、心臓に帰ってきた血液の流れ込む“心房”と心臓から血液を送り出す“心室”があります。手足の筋肉は頭で考えたとおり動かすことができますが、心臓の筋肉は頭で考えなくても意識とは関係なく勝手に動いてくれています。これは手足の筋肉の動きをつかさどる司令塔は脳であるのに対して、心臓の筋肉の動きをつかさどる司令塔は脳ではなく心臓の中にあるためです。この司令塔は“洞結節”と呼ばれ、右心房内に存在し、毎分50~100回程度、規則的に電気的興奮しています。(この正常な状態を『洞調律』といいます)。この興奮は心房から心室へ『房室結節』と呼ばれる部位を介して伝わります。このように心臓は洞結節からの規則正しい電気刺激でコントロールされています。

心房細動とは

「心房細動」とは右心房と左心房にたくさんの無秩序な電気刺激が発生してしまい、その結果ふたつの心房の壁が細かく震えるようになってしまった状態のことです。心房細動になった時には右心房・左心房は毎分300-1000回もの不規則な収縮となります。この無数の電気刺激は「房室結節」で「ふるい」にかけられますので、心室に到達する電気刺激は毎分80-250回くらいになります。心臓の鼓動・脈は心室が収縮することで生じますので、心房細動時は毎分80-250回の不規則・バラバラな鼓動を感じることとなります。初期の心房細動は発作的に起こり、自然に正常な「洞調律」に戻ります。この状態を「発作性心房細動」といいます。その後の経過には個人差があり、数回の発作のみで終わる人もいますが、次第に起こる頻度や持続時間が増えて、お薬を内服していても洞調律に戻らなくなることがあります。

このように常に心房細動が続くようになった状態を「持続性心房細動、あるいは、慢性心房細動」といいます。「発作性」の期間がほとんど無く、健康診断等で初めから「持続性」で発見されることもあります。心臓が不規則に収縮することによって、動悸・息切れ・めまい・胸部圧迫感・不安感などの症状を自覚することがありますが、全く症状のない方もいます。また、心機能が悪化し心不全を生じる場合もあります。一般に発作性心房細動のほうが症状は強く、慢性化すると心拍数は毎分100回程度に落ち着いて症状が緩和されることも少なくありません。

心房細動中は血液が心房内でよどんで、血栓(血の固まり)を生じることがあります。血栓が心房から流れ出て行くと、流れ着いた先の血管が詰まって血栓塞栓症を生じます。特に血流の多い脳において脳塞栓(脳梗塞)を生じるリスクが高く、心房細動のない人と比べて約5倍の脳梗塞発症率(年間5%程度)があると言われています。心房細動が原因で起こる脳梗塞は大きく、四肢麻痺や言語障害が強く出現する傾向にあります。重要な部分に脳梗塞が起これば命に関わることにもなります。

心房細動の治療で最も大切なことは脳梗塞の予防です。脳梗塞発症の危険因子の有無に応じて血液を固まりにくくする抗凝固薬(ワーファリンもしくは新規経口抗凝固薬<プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナ>の内服を行います。抗凝固薬を適切に内服することによって脳梗塞発症率を心房細動がない人と同等のレベルに下げることができます。心房細動の症状が強い方には、心房細動の予防もしくは停止を図る目的で抗不整脈薬も投与します。薬によって心房細動が抑制される可能性は40~70%程度です。継続的にこれを服用する場合は十分に副作用の出現に注意する必要があります。

原因・誘因

心房細動が起きる原因となる病気には、心臓弁膜症、甲状腺機能亢進症、高血圧などがあります。これらの病気がある場合には心房細動の治療とともにこれらの基礎となる病気の治療をしなければなりません。甲状腺機能の異常は血液検査で、心臓弁膜症などの異常は心臓エコー図検査で調べることができます。しかし、これらの基礎疾患があるのは心房細動の約半数で、のこり半数の患者さんには基礎となるはっきりとした病気はありません。 心房細動の起こる誘因となるものには、過度な身体的負荷(特に血圧が上がるような負荷)・飲酒・喫煙・ストレス・過労・寝不足・脱水などがあり、それらに関しても注意しなければなりません。特に飲酒はアルコールによる心房の心筋障害を原因の一つとする説もあるぐらいなので、禁酒が基本です。

心房細動による脳梗塞予防

心房細動の治療で最も大切なことは脳梗塞の予防です。①僧帽弁狭窄症や血栓塞栓症の既往がある方、②心不全の既往、③高血圧、④年齢75歳以上、⑤糖尿病のうち2つ以上ある方は抗凝固薬服用が必要です。②〜⑤の脳梗塞発症危険因子のうち1つしかない方は希望に応じて抗凝固薬服用を検討します(①〜⑤の危険因子がひとつもない方に関しては抗凝固薬服用によるデメリット(出血のリスクなど)がメリットを上回るため服用なしで可とされています)。

使用される抗凝固薬に関してはワーファリンもしくは直接作用型経口抗凝固薬(プラザキサ・イグザレルト・エリキュース・リクシアナ)のどちらかが使用されます。 ワーファリンの至適量は個人差が大きく、体調や他の薬との相互作用で変化するため定期的に採血を行い投与量の調節が必要です。食事の影響も受けるため、ワーファリンの効果を打ち消してしまうビタミンKを多量に含んだ食品やサプリメント(納豆やクロレラなど)を摂ることはできなくなります。

調節作用型経口抗凝固薬に関しては食事の影響が少なく納豆の摂取なども可能です。細かい用量調節も必要なくワーファリンほどの頻回の血液検査は不要です。効果の発現と消失が早いのが特徴です。

どちらの薬剤を使用しても適切に使用されれば脳梗塞発症率を心房細動がない人と同等のレベル(年間1%程度)に下げることができます。 しかし脳梗塞の原因は心房細動だけではなく、脳梗塞の確率をさらに下げるためには生活習慣病の管理も大事となってきます。

心房細動に対する治療

心房細動に関する研究が進むにつれ、心房細動、とくに発作性心房細動の多くは、右図のように左心房につながる肺静脈という血管の内部から生じる異常な電気的興奮を引き金として始まることが分かってきました。さらに、肺静脈で異常な電気的興奮が生じても、それが左心房に伝わってこないようにすれば、心房細動の発症を抑えられることも分かってきました。心房細動に対するカテーテル治療はカテーテルと呼ばれる太さ2-3mm、長さ1mほどの管(くだ)を使って、肺静脈と左心房の電気的なつながりを絶つことで心房細動発症を抑制する治療であり、「肺静脈隔離術」とも呼ばれます。これは心房細動の基盤というよりも、心房細動のひきがねとなる不整脈を標的にした治療です。適応となるのは抗不整脈薬を用いても自覚症状がコントロールできない心房細動の患者さんです。最短でも術前1ヶ月程度、および、術後数ヶ月間の抗凝固薬(血栓予防薬)の内服が必須で、4日間の入院が必要です。

発作性心房細動であれば肺静脈隔離術を受けるとおおよそ80-90%の患者さんで心房細動の発作がほとんど起こらなくなります(複数回の治療を含む)。肺静脈隔離術には、高周波を使い50-60℃程度の熱を発生させて心臓の筋肉にやけどの跡を作ることで電気的なつながりを断つ方法と、窒素ガスによって冷やしたバルーンを使いマイナス50℃程度まで冷やして心臓の筋肉に「凍傷」を作ることで電気的つながりを断つ方法があります。

高周波を使って高温で心筋に「やけど」の跡を作って不整脈を治療する「高周波カテーテル心筋焼灼術」に対し、低温で「凍傷」の跡を作って治療する方法を「冷凍凝固焼灼術(クライオアブレーション)」を呼びます。

持続性や慢性心房細動になると、心房筋の変性が進み、心房内にけいれん状態が持続する基盤ができてしまうため、肺静脈隔離だけでは不十分な場合が多く、左心房・右心房に対しても焼灼が必要となり、発作性心房細動に比べ治療の有効性も低下してしまいます。1年以上持続した心房細動では極端に有効性が低下してしまうため、できるだけ早期の治療が望まれます。

カテーテル治療以外の選択肢としては抗不整脈の投与があります。抗不整脈によって心房細動が抑制される可能性は薬にもよりますが、40〜70%程度です。継続的に服用する場合には定期的に副作用のチェックが必要です。発作がごく稀にしか起きない場合には継続して内服を行うのではなく、発作が生じたときに頓服の内服で停止 を図る場合もあります。抗不整脈薬によって心房粗動(規則的な心房性頻拍性不整脈)となってしまった場合には、高周波カテーテル焼灼術(カテーテルアブレーション)による心房粗動の根治が極めて有用です。

心房細動自体の治療が難しい場合は脈拍数が適切な範囲(毎分50ー90回程度)になるように脈拍数を調節します。徐脈(脈が遅くなること)を合併している場合にはペースメーカーの植え込みが必要となることがあります。  脈が異常に速くショック状態になっている場合など、心房細動を早急に停止する必要があるときには身体の外から電気ショックをかけて、正常な洞調律に戻すこともあります(電気的除細動と言います)。静脈注射による麻酔をかけた状態で行いますので苦痛はありませんが、ワーファリン未服用で既に心房内に血栓が生じている場合には除細動によって塞栓症を生じる恐れがあります。