問診票・診断書等について

診療申込書兼同意書

当院を初めて受診される患者様に、ご記入いただく用紙となります。
本紙は1 階の総合受付にも備え付けてあります。
同意書は、1～4 の項目をお読みいただき、署名欄にフルネームでご署名をお願いいたします。
診療申込書は、太枠内のご記入をお願いいたします。
ご記入いただいた本紙は、1 階の総合受付に保険証などと共にご提出ください。

診療申込書兼同意書

問診票

問診票は基本的に初診時にご記入いただきます。
定期予約がなく⾧期間空いた方や、前回通院時と異なる症状または異なる診療科で受診される方は、記入をお願いすることがございますのでご了承ください。
問診票は各診療科受付にも備えてありますが、あらかじめ記入し、お持ちいただくことで、受付時にスムーズにご案内することができます。

診断書・証明書の申し込み窓口

• 入院中の方・救急受診の方

  １階文書窓口

  入院中の方で診断書・証明書の作成をご希望の場合は、退院日の前日（退院が休日の場合は直前の平日）または退院日にお申込み下さい。また、診断書等の作成については医師の了承を得ていることが必要ですので、予め医師にご相談ください。

• 外来の方

  各診療科ブース受付　または　１階文書窓口

  ＊書類の種類により、受付場所が異なります。
  一般診断書、身体障害者診断書・意見書、臨床調査個人票（特定疾患）、労災休業補償、出産育児一時金請求書、出産手当金給付申請書等は各診療科ブース受付での申込となります。
  詳しくは各診療科ブース受付または１階　文書窓口までお問い合わせ下さい。

  • 令和2年12月14日（月）文書窓口は１階病棟用エレベーターホール付近へ移転しました。
  フロアマップ

• 申込時の注意事項

  • 原則として患者様本人の申込みが必要です。
  • 電話や郵送での申し込みは受け付けておりません。
  • 書類の種類により事前に医師の了承が必要な場合があります。

• 申込時に必要な書類等

  • 診察券（入院中の方を除く）
  • 提出先の文書書式

• 診断書料金

  種類	料金 （消費税込）
  一般診断書（当院様式）	4,400円
  診断書（英文）	11,000円
  紹介状（英文）	11,000円
  健康診断書	2,200円
  診断書（生命保険・損害保険・日本郵政公社簡易保険などに提出するもの）	11,000円
  自賠責診断書（診療科ごとに）	11,000円
  自賠責診療報酬明細書（診療科ごとに）	7,700円
  自賠責後遺障害診断書（診療科ごとに）	16,500円
  入院・通院証明書	2,200円
  入院・通院証明書（医師所見有）	4,400円
  臨床調査個人票	2,750円
  重症患者認定申請用診断書	2,750円
  特定疾患医療費証明書	1,100円
  自立支援申請書	2,750円
  裁判所提出用診断書	8,250円
  恩給診断書	7,700円
  死亡診断書	5,500円
  死亡診断書（写）	1,650円
  保険会社提出用死亡診断書	16,500円
  身体障害者診断書	5,500円
  年金関係診断書（簡単なもの）	5,500円
  年金関係診断書（複雑なもの）	8,250円
  出産育児一時金請求書	2,200円
  出産・出生証明書	4,400円
  出産手当金給付申請書	1,100円
  死産書（証明書）	2,750円
  肝炎治療特別促進事業医療受給者証の交付申請に係る診断書	2,750円
  両立支援主治医意見書	4,400円
  保険会社症状調査（リサーチ料・30分未満）	16,500円
  保険会社症状調査（リサーチ料・30分以上）	22,000円
  領収証明書	2,200円
  コピー用フィルム（CD）	3,300円
  診療明細書（再発行）	550円

  お申し込み時にお支払いいただきます。
  記載のない診断書や証明書については文書窓口までお問い合わせください。

• お渡し予定日

  生命保険診断書等	整形外科以外	受付日から2週間後
  	整形外科	受付日から3週間後
  自賠責保険診断書・明細書	整形外科以外	受付日から3週間後
  	整形外科	受付日から4週間後