心房細動に対するカテーテル焼灼術

心房細動に対する高周波カテーテル焼灼術（アブレーション）

高周波カテーテル心筋焼灼術の準備

高周波カテーテル焼灼術の方法（含麻酔法）

シースを血管内に入れるには、太い点滴の針を刺す時と同じ方法（穿刺法）で入れますので、皮膚を大きく切ったりすることはありません。血管を痛めないように最初は細いシースを入れてから順次太いシースに入れ替えることもあります。鼠径部や鎖骨下に留置したシースから数本の電極カテーテルと治療用のアブレーションカテーテルを入れ、レントゲンを使って心臓内まで安全に進めていきます。体内に入ったカテーテルは最初に右心房に到達しますが、アブレーションすべき心臓の部屋は左心房ですので、右心房と左心房の間の壁（心房中隔）に穴を開けて右心房から左心房にカテーテルを通していく必要があります。この時、安全のために血管内超音波や多方向のレントゲン透視装置を使用し、心房中隔に存在する膜のような薄い部分に長い針を刺してカテーテルを左心房に進めていきます。この際に心房中隔に明けた穴は数ヶ月で自然に閉鎖されることがわかっています。

慢性心房細動や持続性心房細動で心房内に心房細動発症の基盤を認めた場合は、それらに対しても焼灼を行う場合もあります。治療時間としては、肺静脈隔離術で平均2－3時間、それ以外の心房粗動や心房頻拍、心房細動発症の基盤も治療する場合には3－4時間程度を要します。

治療が終了したら静脈麻酔を止め、覚醒していきます。シース・カテーテルをすべて抜き、医師が手で押さえて止血します。10－20分押さえると止血されます。この時、止血を容易にするため1針だけ糸で創を縫い合わせることもあります。確実に止血するために粘着力の強いテープで創部をしっかり圧迫固定し、病棟に帰ります。お部屋に帰った後も両足を伸ばしたままの姿勢で約4-6時間の安静が必要です。無意識に足を曲げてしまうことを予防するために、必要に応じて足を抑制帯で固定させて頂くこともあります。当日の夜、または、翌朝に止血確認に伺いますが、止血の状況によってはさらに数時間ベッド上で過ごしていただくこともあります。翌日は普通に歩いていただきます。ワーファリンやその他の抗凝固薬（プラザキサ・イグザレルト・エリキュース・リクシアナなど）を再開し、手術の翌々日に退院となります。退院後、入浴、仕事、軽いスポーツは問題ありませんが、約1週間だけ足の付け根の部分を急に鋭角に曲げること（正座など）と過激なスポーツは控えていただきます。

アブレーション終了後数日間は左心房の焼灼部位は「やけど」の様な状態ですので、やけどが治癒して落ち着くまでにしばらく時間がかかります。焼灼後3ヶ月以内は発作が起きても起きなくても、長期的な成功や再発を示すものではありません（まれに焼灼直後は一時的に発作が増えてしまう方もいます）。3ヶ月目以降に外来にて24時間ホルター心電図などで治療効果の判定をします。外来での経過によって再アブレーション（2回目、3回目…）を検討します。再アブレーションは、初回アブレーションより3ヶ月から6ヶ月程度で行われます。何年か経過した後に再発することもあり、その場合は数年後に2回目・3回目の治療を行うこともあります。心房細動が完全に抑制されている場合は、血栓症を来す危険因子（リスク）が全くない方であればワーファリンなどの抗凝固薬の中止も検討できます。一方、リスクのある方では、たとえ治療が成功してもしばらくの間は抗凝固薬の内服が必要となります。

カテーテル焼灼術を受けなかった場合の見通し・他の治療法

高周波カテーテル焼灼術による治療を受けなかった場合、今までと同様に心房細動が起こります。脳梗塞などの血栓症予防のため、塞栓症のリスク（年齢75歳以上、高血圧、糖尿病、心不全、脳梗塞の既往など）に応じた抗凝固療法の投与が必要です。抗不整脈薬を変更したり、組み合わせたりして、心房細動を停止・抑制するような薬を探して、有効なものが見つかればその内服を続けていただきます。有効な薬が見つからない場合は｢持続性心房細動｣あるいは｢慢性心房細動｣に固定する可能性が高くなります。｢慢性心房細動｣に固定してしまった場合は、治療の目標は｢細動｣を止めることではなく、心拍数を毎分50－80程度のちょうど良いところにコントロールすることになります。

当院におけるカテーテル焼灼術の術後経過

当院の不整脈別実施症例数は下記の表の通りです。心房細動に対するカテーテル焼灼術の場合、有効に不整脈を抑制できたかどうかは、約3ヶ月程度の経過で判断します。1回の治療では治療が不十分で、複数回の治療が必要となることはよくあることです。初回の治療で心房細動が残っていても次の治療で改善する方も大勢います。心房細動は心臓の筋肉の変性によっても経過が大きく変わります。たとえ、カテーテル治療がうまくいっても心臓の変性を進行させる因子（飲酒・喫煙・血圧・メタボリックシンドローム）がたくさん存在するとそれだけでも再発のリスクが高くなります。これらの因子は脳梗塞のリスクも高めますので、カテーテル治療をしたからといって油断することなく、これらの因子を長期に取り除く努力をすることによって心房細動を治療していくことも大切です。

カテーテル焼灼術の危険性・合併症

カテーテル焼灼術は一般に安全性が高い治療法ですが、心臓という大切な臓器に対する治療ですので、少ないながらも危険性や合併症が起こる可能性があります。

今まで報告されている合併症としては、血管穿刺に関連したものとして出血・動静脈瘻・静脈炎・気胸など、カテーテル操作に関連したものとして穿孔・心タンポナーデ・心筋梗塞・弁膜症・感染・空気塞栓など、高周波通電に関連したものとして房室ブロック・脳梗塞（血栓症）・心臓食道瘻・血管狭窄・横隔神経麻痺などがあります。また血管造影を行う場合には造影剤によるアレルギー反応（吐き気、じんましん、低血圧、ショックなど）が生じる可能性もあります。心房細動のアブレーションでは、特に、脳梗塞・心タンポナーデ・心臓食道瘻・横隔神経麻痺などに十分な配慮が必要となります。これらの合併症については、起こらないようにスタッフ全員が十分注意しておりますし、また万が一、起きた場合あるいは起こる兆候がある場合には、次に行うべき緊急処置も十分準備しております。心房細動の患者さんでは、カテーテル検査・治療にかかわらず、日常から脳梗塞の危険性が高いので、とくに治療前・治療中の脳梗塞予防を厳密に行います。当院の医師が今まで施行した症例における合併症を下の表にまとめました。

カテーテル焼灼術にはスタッフ全員のチームワークが重要です。循環器科医師数名の他に、看護師・レントゲン技師・臨床工学技師が検査・治療にたずさわり、また万全を期すために病院と契約した医療機器メーカーの技術者も待機しております。