カテーテル治療対象疾患 心房粗動・心房頻拍
心房粗動・心房頻拍
正常な心臓のリズムについて
心臓は全身に血液を巡らしている、筋肉でできたポンプであり、心臓に帰ってきた血液の流れ込む“心房”と心臓から血液を送り出す“心室”があります。手足の筋肉は頭で考えたとおり動かすことができますが、心臓の筋肉は頭で考えなくても意識とは関係なく勝手に動いてくれています。これは手足の筋肉の動きをつかさどる司令塔は脳であるのに対して、心臓の筋肉の動きをつかさどる司令塔は脳ではなく心臓の中にあるためです。この司令塔は“洞結節”と呼ばれ、右心房の上部に存在し、毎分50~100回程度で規則的に弱い電気を発生させています。この電気信号は、はじめに心房全体に広がっていき、心房を収縮させます。次に、房室結節という心臓の中心部の一か所を通り抜け心室に伝わっていきます。房室結節は心臓の安全装置として働き、心房からの電気信号をここで遅らせ、かつ、たくさんの電気信号が起こった場合でもそれが伝わり過ぎないようにしています。心房→心室へと交互に心筋が収縮できるのも房室結節の働きのおかげです。房室結節から心室まで、電気信号は電線のような心筋を使うことによって、きわめて短時間で心室全体の筋肉に伝わり、心室全体がほぼ同時に収縮します。これが正常の1心拍です。収縮が終了すると心臓は弛緩して、次の新たな洞結節の興奮が伝わってくるのを待ちます。これを繰り返して心臓は規則的に動いているのです。
心房粗動とは
「心房粗動」とは心房内にできてしまった「電気回路」のなかを電気刺激がぐるぐると回ることで生じる不整脈のことです。この場合心房は1分間に約200-300回の規則的な収縮となります。規則的とはいえ心房の壁は粗く震えるようになってしまうため有効な収縮にはなりません。電気刺激は房室結節で選別され心室にすべてが伝わるわけではないため、心室の収縮は1分間に100-150回の比較的規則的な収縮となります。ただし、すべての電気刺激が通り抜けてしまい、心室にも200-300回の刺激が伝わってしまうと、きちんと収縮する前に次の興奮が来てしまい、場合によっては血圧低下や失神などの症状が出現します。心房粗動と同じような名前で「心房細動」という不整脈があります。心房細動は、心房内が全く不規則に一分間に約300-500回デタラメに興奮して細かく震えている状態ですが、この2つの不整脈を両方とも持ち合わせている患者さんも多く見られます。
心房粗動の多くは右心房と右心室の間に存在する逆流防止弁である三尖弁の周囲を電気興奮がぐるぐる回ることによって生じます。不整脈を起こしている電気信号の回路が決まっていますので、「高周波カテーテル焼灼術」で高率に完治することができます。一方で、特殊なタイプの心房粗動は、心房に流入する静脈の周囲を旋回するもの、心房内の痛んだ組織の周囲を旋回するもの、過去の心臓手術における切開線の周囲をぐるぐる回るもの、左心房の中をぐるぐる回るもの、心房内のどこか一カ所が異常に興奮しているものなど、症例によってまちまちであり、心電図波形だけでは不整脈の回路を推定することは困難です。この様なものを総称して「心房頻拍」と呼ぶこともあります。心臓手術後の心房頻拍では、心臓の切開線から、血管や心臓の弁まで連続的に高周波アブレーションをすることで治癒することがよくあります。 心房粗動の患者さんの中には、発作性心房細動などの不整脈に対して抗不整脈薬を内服した後に出現することがありますが、この場合も同様に治療をおこなうことが可能です。
高周波カテーテル焼灼術(アブレーション)の目的
高周波カテーテル焼灼術(アブレーション)とは電極カテーテルと呼ばれる太さ2 mmほどの管(くだ)を使って、頻拍の原因となる個所を探し出し、その頻拍を治してしまう治療方法です。治療が成功すると、脈は正常な「洞調律」に戻り、その後、心房粗動は起きなくなります。 不整脈がはじめから「心房粗動のみ」の患者さんでは、基本的に不整脈の薬は不要となります。「発作性心房細動に抗不整脈薬を服用して心房粗動となった」患者さんでは、その抗不整脈薬は必要ですが、多くの方ではコントロールが容易になり、薬の量も減らせることが多くなります。このような「発作性心房細動」に対する「抗不整脈薬」と「カテーテル焼灼術」の併用療法のことをハイブリッド治療法といいます。
高周波カテーテル焼灼術の方法(含麻酔法)
消毒後、局所麻酔を右足の付け根に行います(場合によって右鎖骨の下あるいは頚部にも行います)。局所麻酔とは歯を抜くときなどに使う麻酔と同じ麻酔です。検査・治療を通じて常に意識はあります。麻酔を行った部分から足の太い静脈(大腿静脈)に電極カテーテルと呼ばれる太さ2 mmほどの管(くだ)を入れます。管を血管内に入れるには太い点滴の針を刺す時と同じ方法(穿刺法)で入れますので、皮膚を大きく切ったりすることはありません。合計2本から4本の電極カテーテルを、レントゲンを見ながら心臓の中まで入れて行き、心臓内の要所に配置します。そして電極カテーテルから心臓の中の心電図を記録したり、電気刺激を行って心房粗動を起こしたりします。起こした頻拍は電極カテーテルからの刺激で止めることもできます。これで心房粗動の型、粗動回路の所在が明らかになります。
つぎに治療を行います。今度は治療用の電極カテーテル(焼灼術用カテーテル)を1本入れます。治療用電極カテーテルの先端を粗動回路の真上にもって行きます。十分に近い所まで電極カテーテルの先端を進め、そこで高周波と呼ばれる電気を流します。この電気を流すと電極と心臓との接触面が50-60度ぐらいに熱くなり、その熱エネルギーで粗動回路を作っている心房の細胞が機能しなくなります。すなわち電気が伝わらなくなるわけです。しかし、流す電気(高周波)の影響する範囲はきわめて狭い範囲(数mm)で、また、粗動の回路にも幅がありますので、完全に心房粗動を治すには、何回か通電を繰り返さなければなりません。それがいかに確実にできるかによって、治療の難しさ、要する時間などが決まるといえます。粗動回路が完全に切断されると、それまで「持続的心房粗動」であった患者さんの脈は正常な「洞調律」に戻ります。但し、「洞結節」の機能が元々悪い場合は、心房粗動が停止したのち、洞結節が十分な心拍数を刻むことができず、脈が遅くなることもあります。極めて稀ですが、脈が遅いことでふらつきなどの症状が生じる場合には、ペースメーカーの植込みが必要になる事もあります。「発作性心房粗動」であった患者さんも二度と同じ粗動発作が起こらなります。高周波を流すときには患者さんによっては胸痛、灼熱感、右肩痛などを感じます。電気を止めると元に戻りますのでご心配は要りません。びっくりして深呼吸や大きい息をしないように注意してください。せっかく良い場所に持って行った電極カテーテルの先がずれてしまう恐れがあります。高周波を流すときはこちらからお知らせしますので、なるべく「小さな浅い息」でおねがいします。
検査・治療はすべて患者さんとはお話をしながら進めますので、もし何か異常を感じた場合は遠慮せずにおっしゃってください。 治療したい部位がうまく治ったあとは、そのまま検査室でしばらく様子を見ます。その後も粗動回路の伝導再発がないことを確認して治療は終了です。検査・治療に要する時間は平均2時間(1時間半から4時間)です。
右心房内のアブレーションは大腿静脈より直接右心房にカテーテルを挿入できるため容易かつ安全にアブレーションを行う事ができますが、アブレーションを行うべき心房頻拍の回路が左心房内に存在する場合には右心房と左心房の間の壁に穴を開けてカテーテルを左心房に挿入する必要があります。検査の結果左心房へのアブレーション治療が必要な場合には一度カテーテルを終了・手を引いた上で、1~2ヶ月の抗凝固薬内服や心臓CT検査など準備を行った後に後日改めてアブレーションを行うこともあります。
治療終了後に電極カテーテルをすべて抜き、医師が手で押さえて止血します。10-20分押さえると止血されます。確実に止血するために、創部をしっかり圧迫固定し、その状態で病棟に帰り、右足を伸ばしたままの姿勢で約4時間の安静を保っていただきます。無意識に足を曲げてしまうことを予防するために足を抑制帯で固定させて頂くことがあります。またこの間起き上がることもできませんのでシーツ帯で上半身を固定させて頂くこともあります。翌日は普通に歩けるようになります。歩いたり体を動かしたりしても問題がなければ、手術翌日か翌々日に退院となります。退院されてからは入浴、仕事、軽いスポーツなど問題なくできますが、約1週間右足の付け根の部分を長時間鋭角に曲げること(正座など)や過激なスポーツは控えてください。
カテーテル焼灼術を受けなかった場合の見通し・他の治療法
高周波カテーテル焼灼術による完治術を受けなかった場合、今までと同様に心房粗動がおこります。抗不整脈薬を変更したり、組み合わせたりして、心房粗動を停止・抑制するような薬を探して、有効なものが見つかればその内服を続けていただきます。もし有効な薬が見つからない場合は「慢性心房粗動」あるいは「慢性心房細動」に固定する可能性が高くなります。もし「慢性心房粗動」あるいは「慢性心房細動」に固定した場合は、治療の目標は「細動」や「粗動」を止めることではなく、心拍数を毎分50-80程度のちょうど良い所にコントロールすることと、抗凝固薬(血液をサラサラにする薬)による脳梗塞の予防となります。心房粗動あるいは心房細動が「慢性化」すると自覚症状は逆に軽くなることが多いようです。
カテーテル焼灼術の危険性・合併症
合併症 | 症例総数5390例中 (1992年~2014年) |
---|---|
死亡 | 1 (0.02 %) |
脳血栓・塞栓(後遺症あり) | 1 (0.02 %) |
脳血栓・塞栓(後遺症なし) | 1 (0.02 %) |
一過性脳虚血 | 1 (0.02 %) |
空気塞栓 | 2 (0.03 %) |
敗血症 | 0 |
心筋梗塞 | 0 |
冠動脈狭窄 | 0 |
穿孔・心タンポナーデ | 8 (0.12 %) |
心膜液貯留(処置せずに軽快) | 2 (0.03 %) |
房室ブロック | 1 (0.02 %) |
心臓食道瘻 | 0 |
肺静脈狭窄 | 1 (0.02 %) |
対極板部皮膚熱傷 | 1 (0.02 %) |
肺塞栓 | 0 |
気胸 | 2 (0.03 %) |
血胸 | 0 |
弁損傷 | 0 |
消化管運動障害(一過性) | 1 (0.02 %) |
消化管運動障害(持続性) | 0 |
造影剤によるショック | 0 |
大動脈解離 | 0 |
横隔膜神経麻痺(一過性) | 1 (0.02 %) |
仮性動脈瘤(穿刺部位) | 2 (0.03 %) |
動静脈瘻(穿刺部位) | 1 (0.02 %) |
冠静脈洞解離 | 0 |
後腹膜血腫 | 0 |
消化管出血 | 0 |
輸血が必要な穿刺部血腫 | 0 |
カテーテル焼灼術には少ないながら危険性や合併症があります。今まで報告されている合併症としては、血管穿刺に関連したものとして出血・動静脈瘻・静脈炎・気胸など、カテーテル操作に関連したものとして穿孔・心タンポナーデ・心筋梗塞・弁膜症・感染など、高周波通電に関連したものとして房室ブロック・血栓症・血管狭窄などがあります。また血管造影を行う場合には造影剤によるアレルギー反応(吐き気、じんましん、低血圧、ショックなど)が生じる可能性もあります。これらの合併症については、起こらないようにスタッフ全員が十分注意しておりますし、また万が一、起きた場合あるいは起こる兆候がある場合には、次に行うべき緊急処置も十分準備しております。とくに心房細動の患者さんでは、カテーテル検査・治療にかかわらず、日常から脳梗塞の危険性が高いので、とくに治療前・治療中の脳梗塞予防を厳密に行います。当院の医師が今まで施行した症例における合併症を下の表にまとめました。
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