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各種書類ダウンロード

診療申込書兼同意書

当院を初めて受診される患者様に、ご記入いただく用紙となります。
本紙は1 階の総合受付にも備え付けてあります。
同意書は、1~4 の項目をお読みいただき、署名欄にフルネームでご署名をお願いいたします。
診療申込書は、太枠内のご記入をお願いいたします。
ご記入いただいた本紙は、1 階の総合受付に保険証などと共にご提出ください。

初診時問診票

問診票は基本的に初診時にご記入いただきます。
定期予約がなく⾧期間空いた方や、前回通院時と異なる症状または異なる診療科で受診される方は、記入をお願いすることがございますのでご了承ください。
問診票は各診療科受付にも備えてありますが、あらかじめ記入し、お持ちいただくことで、受付時にスムーズにご案内することができます。

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