保険外併用療養費

■特別の療養環境の提供に関する事項

当院では、以下の項目について該当する患者さんに実費の負担をお願いしています。

下記の病室については、患者さんの希望で入院された場合、特別の療養環境の提供として自己負担をお願いしています。有料個室をご希望の方は申し出てください。料金は下記のとおりです。

　○有料室料金（一日あたり）

区分	料金（税込）	部屋の設備	号室
特別室A 12室	27,500円	テレビ　ミニ冷蔵庫　バス・トイレ　洗面台 　流し台　クロゼット　応接セット	317　367　467　517　567　617　 　667　717　767　809　817　867
特別室B 2室	22,000円	テレビ　ミニ冷蔵庫　バス・トイレ　 　洗面台　流し台　クロゼット　折り畳みチェア 　小テーブル	208　209
個室Ａ 71室	17,600円	テレビ　ミニ冷蔵庫　バス・トイレ 　洗面台　クロゼット	301　302　303　304　305　306 　307　351　352　353　354　355 　356　357　451　452　453　454 　455　456　457　501　502　503 　504　505　506　508　551　552 　553　554　555　556　557　601 　602　603　604　605　606　607 　651　652　653　654　655　656 　657　701　702　751　752　753 　754　755　756　757　801　802 　803　804　805　806　851　852 　853　854　855　856  857
個室B 2室	11,000円	テレビ　ミニ冷蔵庫　トイレ　洗面台　クロゼット	251　252
4人床 4室	3,850円	テレビ　ミニ冷蔵庫　クロゼット　トイレ 　授乳チェア　ブルーレイ	201　202　203　204
4人床 1室	3,850円	テレビ　ミニ冷蔵庫　クロゼット　ブルーレイ	262

　

■入院期間が180日を超える入院に関する事項

○入院期間が180日を超える入院については、厚生労働大臣が定める状態にある患者さんを除き、別途料金が必要となります。

1日につき　2,728円　（通算対象入院料の基本点数15％相当）詳しくは、入院受付までお問い合わせください。

　

■病院の初診に関する事項（紹介状なしの受診）

当院では、病院と診療所の機能分担の推進を図る国の方針に従い、他の保険医療機関等（かかりつけ医）からの紹介状なしで直接当院を受診した患者さんについては、診療費とは別に、初診に係る費用として7,700円をご負担いただきます。ただし、緊急その他やむを得ない事情により直接受診された場合は、この限りではありません。

なお、当院に通院していた方で医師の指示なく数か月にわたり来院されなかった場合は、初診の扱いとなります。

 　

■病院の再診に関する事項

当院では、保険医療機関相互間の機能分担の推進を図る国の方針に従い、患者さんの病状が安定している場合その他患者さんの事情に応じた適切な他の保険医療機関に紹介する旨の申出を行ったにもかかわらず、引き続き当院を受診した患者さんについては、診療費とは別に、再診に係る費用として3,300円をご負担いただきます。

　

■保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に関する事項

当院では、病院と診療所等との機能分担の推進を図る国の方針に基づき、緊急の受診の必要性はないが患者さんが自由な選択に基づき、自己の都合により時間外診察を希望した場合、診療費とは別に、診療時間外の診察に係る費用として7,700円をご負担いただきます。ただし、緊急やむを得ない事情により受診された場合は、この限りではありません。

　

■予約に基づく診察に関する事項

当院では、丁寧な診察、最小限の待ち時間を両立できる医療体制維持のため、精神科の発達障害外来（火曜日午前中）にて、選定療養の予約診療を導入しております。診療費とは別に予約に基づく診察に係る費用として5,500円をご負担いただきます。

　

■選定療養費について（多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術）

　多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術（消費税込）

①　多焦点（２焦点）乱視矯正用レンズを用いる場合　  　　200,000円

②　多焦点（２焦点）乱視矯正用レンズを用いない場合　　  180,000円

③　多焦点（３焦点）乱視矯正用レンズを用いる場合　  　　300,000円

④　多焦点（３焦点）乱視矯正用レンズを用いない場合　　  280,000円

　

 　当院では、　国の定める「選定療養費に係わる療養の基準」に基づき、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術において、当該手術に係る費用やそれ以外の費用（入院料等）は保険診療の対象となりますが、当該手術に係る眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの費用から、医科点数表に規定する水晶体再建術において使用する眼内レンズの費用を控除した額および本療養に係る検査費用を合算した額を患者さんの自己負担となります。

　

保険外負担

■セカンドオピニオン外来について

セカンドオピニオン外来では、既に他の医療機関で診療を受けている方に対し、現在の病状や治療内容、治療方法について、当院の専門医師が、参考となる意見や判断を提供し、患者さんご自身が診断や治療について納得して決断されるためのお手伝いをすることを目的としております。

○実施診療科　：　血液内科・呼吸器内科・消化器内科・外科・乳腺外科・整形外科・脳神経外科・産婦人科・耳鼻咽喉科・放射線治療科・心療内科

　

■診療情報開示について

当院では、患者のみなさまがご自分の病気について理解を深めたうえで治療に専念していただけるように、患者さんから診療情報の開示のご希望があった場合には、治療効果への影響や、プライバシー保護等について支障がないことを確認したうえで提供させていただいております。開示を希望される方は総合受付までお申し出下さい。

　

■診療記録の開示に要する料金のご案内

診療記録の開示をコピー又は要約書で行う場合には、下記のとおり料金が必要となります。なお、コピーと記録要約書の両方を交付することはできません。

○料金表（消費税込）

◇開示基本料金		1申請ごとに	4,400円
加算料金	◇診療録（カルテ）等コピー代	1枚につき	16円
	◇放射線画像データ（CT、MRIなど） 　CD-Rコピー代	CD1枚につき	1,100円
		※X-Pフイルムからの複写となる場合は、別途ご案内します。
	◇診療記録要約書	半頁	11,000円
		1頁	22,000円
		2頁以降、1頁増すごとに	11,000円

　

■医療通訳に関わる費用徴収について

　2時間まで1,100円（以後1時間毎に330円が追加）（消費税込）

　

■その他

1．前歯部に金合金・白金合金を使用された場合には、保険で認められる金銀パラジウム合金との差額が患者さんの負担となります。

2．当院では、おむつ代として使用量に応じた実費の負担をお願いしています。

　紙おむつ代　　　　　　　　　1枚につき　220円　

　紙おむつ代（新生児）　　　　1日につき　330円　

3．自由診療（保険外診療）及び自動車損害賠償責任保険等保険外診療の単価については、診療報酬点数表に基づき1点20円にて計算いたします。

　

■シアリス等に要する料金のご案内

◇シアリス錠（20㎎）

2,420円（/錠）

◇バイアグラ錠（50㎎）

1,430円（/錠）

　

■予防接種に要する料金のご案内

自費処方対象薬につき、下記の料金をいただいております。

○料金表（消費税込）　※表示外の予防接種については総合受付までお問い合わせ下さい。

◇HBワクチン	7,700円	◇MR（麻疹・風疹混合ワクチン）	11,000円
◇水痘	9,900円	◇不活化ポリオワクチン	9,900円
◇おたふくかぜ	6,600円	◇2種混合	5,500円
◇ジフテリア	4,400円	◇3種混合	5,500円
◇破傷風	4,400円	◇4種混合	11,000円
◇日本脳炎	5,500円	◇5種混合	18,500円
◇A型肝炎	7,700円	◇乾燥BCGワクチン	6,600円
◇子宮頸がん(サーバリックス)	17,600円	◇肺炎球菌（ニューモバックス）	9,900円
◇ロタテック	11,000円	◇肺炎球菌（プレベナー）	11,000円
◇インフルエンザ（予診のみの場合814円）	5,500円	◇肺炎球菌（バクニュバンス）	10,500円
◇RS（アレックスビー）	24,500円	◇ヒブワクチン	8,800円

　

■出産に関わる料金のご案内

◇母親学級	1,100円（/回）	◇おやこ健診	3,300円（/回）
◇個別沐浴指導	3,300円（/回）	◇新生児聴覚スクリーニング	5,500円（/回）
◇母乳外来	3,300円（/回）	◇新生児管理料	5,000円（/日）（非課税）

　

■リンパドレーナージ外来

60分	90分	120分	延長・短縮については、10分単位につき1,100円の調整になります。 　左記時間には、説明から計測、施術までを含みます。
6,600円	8,800円	11,000円

　

■文書作成に要する料金のご案内

文書作成に当たりましては、下記の料金をいただいております。また文書によりお申込窓口が異なります。詳細については、総合受付内「文書窓口」へお尋ね下さい。